Целью настоящей работы явилось изучение влияния перинатальнойгипоксии на структурно-функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у новорожденных детей в динамике неонатального периода, а также обоснование применения в составе комплексной терапии гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных препарата актовегин.
Представлены результаты соматического, неврологического и нейрофизиологического обследования 614 детей с рождения до 3 лет жизни со средней тяжестью гипоксически-ишемической энцефалопатии. Период гестации у 44,3% детей протекал с признаками фетоплацентарной недостаточности. У 83,7% матерей имелось нарушение родовой деятельности. Задержка нервно-психического развития (у 77,3% детей), отклонения в становлении ритмической активности на ЭЭГ (у 75%), признаки морфологической незрелости мозга (у 38,8%) свидетельствовали о снижении темпов постнатального нейроонтогенеза, что в сочетании с высокой частотой синдрома двигательных нарушений (73,3%) на первом году жизни и изменений мозгового кровотока (43,8%) служит предпосылкой к развитию психоневрологических заболеваний у детей раннего возраста и требует их ранней реабилитации.
КОМИ республиканский кардиологический центр, КОМИ республиканский перинатальный центр, Сыктывкар
Описан случай гемолитической болезни новорожденного средней тяжести, развившейся у ребенка с группой крови В(III), R1R2. Прямой антиглобулиновый тест был положительным в титре 16. Мать ребенка 37 лет имела в прошлом 3 беременности и одну гемотрансфузию. Ее кровь относилась к группе А(II), R1r, сыворотка содержала IgG анти-rh"(E)-антитела, обнаруживаемые полибреновым, желатиновым и непрямым антиглобулиновым методами в титре 8-16, реагирующие как агглютинины в разведениях 1:2 - 1:4. Обсуждаются проблемы объема иммуногематологического мониторинга беременных и новорожденных, диагностики неожиданно развившейся гемолитической болезни.
Переход кишечника из первичного состояния в дефинитивное осуществляется путем поворота его вокруг верхней брыжеечной артерии на 270° против часовой стрелки и протекает в несколько этапов. Персистироваиие у новорожденных положения кишечника, свойственного какому-либо этапу эмбрионального развития, или изменение направления вращения приводит к возникновению ряда врожденных пороков.
Перед началом поворота кишечник подвешен в сагиттальной плоскости на дорсальной брыжейке, которая прикрепляется к задней стенке тела по средней линии. В связи с тем что кишечник растет быстрее, чем брюшная полость, часть средней кишки на 5-7-й неделе выпячивается в физиологическую грыжу пупочного канатика.
Персистироваиие исходного состояния носит название полного отсутствия поворота . При этом тонкая и толстая кишка имеют общую брыжейку, корень которой прикрепляется вертикально по средней линии тела. Редкий порок, наблюдается у детей с грыжей пуповины. ТТП - до 7-й недели.
Как известно, поражения легких у новорожденных, особенно у недоношенных, являются одной из основных причин, определяющую младенческую смертность и инвалидизацию. Среди методов терапии, применяемых для лечения патологии легких, наряду с качественно новыми способами искусственной вентиляции легких (пациент-триггерной, высокочастотной, жидкостной) у новорожденных все шире применяются препараты экзогенного сурфактанта. Однако, необходимо учитывать, что в России работы, посвященные анализу терапии экзогенными сурфактантами, представлены единичными публикациями. Дискутабельным остается вопрос о преимуществах применения натуральных и синтетических сурфактантов.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – наиболее частая форма патологии в человеческой популяции. При этом у детей удельный вес ОРЗ среди всех острых заболеваний составляет почти 90%. ОРЗ – это группа полиэтиологичных инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих сходные эпидемиологические характеристики, механизмы развития и клинические проявления.
В основе клинической симптоматики ОРЗ лежит инфекционное воспаление слизистых респираторного тракта, при котором отмечается высвобождение медиаторов воспаления, обусловливающих вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов и активизацию экссудативных процессов. Все это приводит к отеку слизистых, качественному и количественному изменению характера продуцируемых в респираторном тракте секретов, а также снижению санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия. Таким образом, клинические симптомы ОРЗ отражают характер воспаления слизистых оболочек респираторного тракта (гиперемия небных миндалин и глотки, кашель, насморк и др.) и нередко сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.
Введение Проблема микроэкологии кишечника в последние годы привлекает большое внимание неонатологов. По международному классификатору заболеваний человека (МКБ-10), изданному в 1997 году, микроэкологическая система организма определяется как очень сложный филогенетически сложившийся, динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продуктов их биохимической активности (метаболитов) в определенных условиях среды обитания [1].
Существует множество причин, из-за которых происходит изменение соотношения нормальной микрофлоры пищеварительного тракта. Эти изменения могут быть как кратковременными - дисбактериальные реакции, так и стойкими - дисбактериоз [3].
Так называемые дисбактериальные реакции, или дисбиоз, представляют собой состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей - организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия, что ведет к возникновению заболевания. Под дисбактериозом кишечника (ДК) понимают качественные и количественные изменения характерной для данного биотипа нормофлоры человека, влекущие за собой выраженные клинические реакции макроорганизма или являющиеся следствием каких-либо патологических процессов в организме. ДК следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что ДК всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как "дисбиоз" или "дисбактериоз кишечника" в МКБ-10, принятом в нашей стране, как и во всем мире [1,3].
Как известно, в период внутриутробного развития желудочно-кишечный тракт плода стерилен [9]. Во время родов новорожденный колонизирует желудочно-кишечный тракт через рот, проходя по родовым путям матери, но через несколько часов после рождения в кишечнике младенца уже можно обнаружить бактерии Е. Coli и стрептококки, причем они распространяются сверху - вниз. И только спустя 10 дней после рождения в ЖКТ новорожденного появляются различные штаммы бифидобактерий и бактероиды [4, 5].
Нормальная микрофлора - это качественное и количественное соотношение разнообразных микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека [6].
Еще в 1981 г. Hansson показал, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем [36]. Roberfroid в 2000 г. окончательно доказал, что только у детей, находящихся на естественном вскармливании (грудное молоко), в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерии, с чем и связал меньший риск развития гастроинтестинальных инфекционных заболеваний [17, 51, 52]. Давно известно, что при искусственном вскармливании у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов [14]. MacNelly в монографии 1999 г. приводит данные о том, что состав кишечной флоры ребенка после 2 лет практически не отличается от взрослого: более 400 видов бактерий, причем большинство из которых анаэробы, плохо поддающиеся культивированию [2].
Особенности проведения традиционной искусственной вентиляции легких у новорожденных (развитие респираторной технологии, новые стратегии) (часть I)
Деятельность специалистов, занимающихся неотложной неонатологией, должна быть направлена на достижение точной и аккуратной коррекции нарушенных функций организма и, в конечном итоге, на их восстановление. Респираторный компонент интенсивной терапии здесь играет ведущее, а зачастую решающее значение в комплексном лечении. Протезирующие функции искусственной вентиляции лёгких у новорождённых несомненны. Респираторы, используемые в неонатологии и педиатрии, являясь разными поколениями одного класса, имеют много общих принципов и разные возможности. Однако для ИВЛ присуще много недостатков и побочных, нежелательных эффектов. Эти проблемы диктуют постоянное совершенствование существующих сейчас способов ИВЛ, унифицирование и, нередко, пересмотр подходов к использованию респираторных режимов при различных состояниях, а так же создание надёжных систем безопасности и контроля, с целью профилактики осложнений и, в конечном итоге, позволяющие проводить вентиляцию лёгких в наиболее комфортных для пациента условиях.
В начале 80-ых годов стандартной техникой ИВЛ у новорождённых был режим принудительной вентиляции лёгких (CMV/IMV/IPPV) со средней частотой дыхания 40 в мин. и временем вдоха (Твд) - 0,5 - 1,0 сек. Cохранённое спонтанное дыхание чаще не принималось в расчёт, в связи с чем широко практиковалась (чаще вынужденно) медикаментозная синхронизация с целью адаптации к вентилятору, так как традиционно используемые режимы вентиляции давали весьма ограниченные возможности сохранения спонтанного дыхания. Основной задачей при проведении механической ИВЛ считалось управление дыхательным объёмом для поддержание нормального уровня СО2 (нормокапнии), и высокие уровни инспираторного давления с целью купирования гипоксемии. Инспираторному давлению придавалось второстепенное значение в возникновении осложнений. Оптимальным так же расценивался "жёсткий" режим ИВЛ с гипервентиляцией. Считалось, что применение такого стиля ИВЛ поможет быстро снизить количество часов на респираторе, уйти от высоких концентраций О2 - фактора, которому придавалось основное значение в развитии БЛД. Однако эта стратегия, включающая уменьшение общей экспозиции О2, не привело к ожидаемому снижению частоты не только этого заболевания, но и не предотвратила другие, не менее грозные осложнения (ВЖК, ПВЛ, СУВ, ретинопатия недоношенных и др.). Кроме повреждения лёгких, к которым может привести ИВЛ, в последнее десятилетие XX века большое внимание стали уделять неврологическим последствиям неадекватно проводимой респираторной терапии. Было доказано, что наибольшую роль в этом играет отсутствие синхронизации между спонтанным дыханием пациента и принудительными вдохами вентилятора, неадекватно большое время вдоха и/или инверсированные режимы вентиляции с отношением времени вдоха к выдоху - 1:1 и более, для достижения желаемой оксигенации и купирования тяжёлой гипоксемии, а так же некоторые другие особенности. В 90-ых годах и в России стали доступны коммерческие неонатальные респираторы нового поколения, которые способны синхронизировать (реагировать и поддерживать) попытки вдоха новорождённого, даже если он с экстремально низкой массой тела. Различные варианты и комбинации этих режимов существенно облегчили работу с новорождёнными детьми, максимально минимизируя недостатки конвенционной ИВЛ. К сожалению традиции отечественной интенсивной терапии в этой сфере ещё не успели сформироваться и общепринятой системы понятий, принципов респираторной терапии, обоснованности выбора и смены респираторных режимов и их контроля при различных состояниях у новорождённых нет, что вносит определённую путаницу и недооценку/переоценку возможностей ИВЛ. Не останавливаясь на причинах возникновения острой дыхательной недостаточности у новорождённых, клинической и лабораторной диагностике и проявлениях ОДН, требующих ИВЛ, предложен современный обзор и собственный опыт использования конвенционных режимов вентиляции, применяемых в неонатологии и некоторые особенности их использования при определённых клинических ситуациях.
Е.В. Шниткова, Е.М. Бурцев, А.Е. Новиков, М.С. Философова
