Ключевые слова:

новорожденные, гемолитическая болезнь, <минорные> антигены групп крови, Rh, анти-rh"(E) IgG.

Однако в ряде случаев причиной болезни служат антитела к другим разновидностям резус-системы или антигенам, эритроцитарных групповых систем Kell, Kidd, MNSs и некоторых других [1, 2, 4-11]. Чаще указанные антитела образуются у лиц с резус-положительной кровью в результате гемотрансфузий и/или повторных беременностей [1, 2, 4, 6-18]. По мере снижения частоты анти-Rh₀(D) иммунизации удельный вес таких случаев возрастает [6]. Следовательно, проблема своевременной диагностики иммунологического конфликта, обусловленного несовместимостью матери и плода по <минорным> эритроцитарным антигенам [так можно характеризовать все, кроме А и В системы АВ0, а также Rh₀(D) резус-системы], сохраняет свою актуальность.

Ранее нами уже было описано несколько таких случаев [8]. Приводим подробно наше новое наблюдение.

Родильница Н., 37 лет, поступила в Коми республиканский перинатальный центр 13.08.98. В анамнезе 3 беременности в 1984-1990 гг. Все они завершилась своевременными родами живыми плодами. В 1989 г. течение послеродового периода осложнилось гипотоническим кровотечением, по поводу которого было произведено переливание донорской крови, одноименной АВ0- и Rh-принадлежности. Настоящая, четвертая беременность протекала с явлениями раннего токсикоза, отеками, железодефицитной анемией I степени. Своевременные роды живым плодом мужского пола произошли 15.08.98. Масса новорожденного 3560 г, оценка состояния 8-9 баллов по шкале Апгар. К концу 1-х суток жизни отмечено увеличение размеров печени на 1 см, появилась желтушность кожных покровов. В анализе крови гемоглобин 198 г/л, эр. 5,25ћ1012/л; гематокрит 0,59; л. 18,1ћ109/л, п. 5%, с. 69%, э. 5%, лимф. 17%, мон. 4%. Высказано предположение, что возможной причиной иктеричности кожных покровов может являться конъюгационная гипербилирубинемия. Назначены фототерапия, которую проводили непрерывно в течение 4 сут, а также внутривенные вливания 5% раствора глюкозы. При биохимических исследованиях отмечены колебания в содержании билирубина от 200 до 250 мкмоль/л за счет непрямой фракции. Кроме того, на 3-и сутки жизни отмечено увеличение размеров печени до 3 см, селезенки до 2 см, снижение содержания гемоглобина до 148 г/л, количества эритроцитов до 4,2ћ1012/л. Нормальные показатели осмотической резистентности эритроцитов новорожденного позволяли исключить врожденную гемолитическую анемию. Подозрение на наличие внутриутробной инфекции также не подтверждалось, поскольку антигены хламидий, микоплазм, уреоплазм, цитомегаловируса и вируса герпеса методом полимеразной цепной реакции не выявлены. Исследования сыворотки крови новорожденного на специфические IgM к антигенам цитомегаловируса и возбудителя токсоплазмоза также дали отрицательные результаты. Группа крови матери A(II)Rh+, новорожденного - В(III)Rh+. В связи с несовместимостью крови матери и плода по группе крови (АВ0) возникло подозрение на наличие гемолитической болезни, обусловленной анти-В-антителами матери. Дальнейшие исследования крови матери и ребенка проводились в лаборатории иммуногематологии Коми республиканского кардиологического центра. Установлено, что эритроциты ребенка имеют группу В(III)Rh+, фенотип по резус-системе R₁R₂ (DCcEe), дают отчетливо положительную реакцию Кумбса с анти-IgG-тест-системами. Титр пробы 16. Исследование материнской крови показало, что она относится к группе А(II)Rh+, фенотип по резус-системе - R₁r(DCсee). В сыворотке крови матери иммунные антитела анти-В методом с использованием 2-меркаптоэтанола не обнаружены, однако выявлены анти-rh"(E). Указанные антитела реагировали со всеми образцами АВ0-совместимых эритроцитов, содержавших антиген rh"(Е). Антитела проявляли свое действие как агглютинины в разведениях 1:2 - 1:4 и обнаруживались также в полибреновом, желатиновом и непрямом антиглобулиновом методах в титрах 8-16 с различными образцами эритроцитов. Более того, они сохраняли свою активность после обработки сульфгидрилом (2-меркаптоэтанол), что со всей очевидностью указывало на их IgG природу. Таким образом, в сыворотке крови матери обнаружены аллоиммунные антитела класса IgG к <недостающему> у нее антигену rh"(E), в то время как на эритроцитах новорожденного указанный фактор резус-системы отчетливо выявлялся. Результаты проведенного иммуногематологического исследования позволили окончательно установить диагноз гемолитической болезни новорожденного, обусловленной анти-rh"(E) антителами матери. При исследовании молозива антитела анти-rh"(E) не выявлены. Припоследующем наблюдении в анализах крови ребенка отмечалось снижение количества эритроцитов до 2,5ћ10¹²/л и содержания гемоглобина до 79 г/л. Нарастающая анемия была купирована дважды произведенными трансфузиями отмытых эритроцитов от rh"(E)-отрицательных доноров с группой крови В(III)Rh+. В удовлетворительном состоянии ребенок был выписан на 20-е сутки после рождения.

Итак, в нашем случае причиной гемолитической болезни новорожденного явились IgG-антитела к фактору rh"(E).Многие авторы квалифицируют его как один из наиболее иммуногенных [2-18].

Известно, что несовместимость матери и плода по группе АВ0 часто оказывается протективной в отношении возможной иммунизации материнского организма другими эритроцитарными детерминантами. В этих случаях фетальные эритроциты, попавшие в кровоток матери, быстро элиминируются естественными антителами анти-А или анти-В и не успевают оказать иммуногенного действия [3]. Другими словами, иммунизация даже к столь сильному антигену, каким является для резус-отрицательных беременных фактор Rh₀(D), развивается гораздо реже, если плод несовместим с матерью по группе крови АВ0. Это положение тем более справедливо для других эритроцитарных аллоантигенов, существенно менее иммуногенных в сравнении с Rh₀(D).

Наш случай в этом плане представляется не совсем обычным, поскольку у матери была группа А(II), у ее новорожденного - В(III). К сожалению, у нас не было возможности исследовать кровь отца ребенка и других детей в данном браке. Тем не менее, мы полагаем, что решающее значение в развитии анти-rh"(E) иммунизации у женщины имели не повторные беременности, а гемотрансфузия, имевшая место в прошлом. В указанных условиях в организм реципиента с переливаемыми эритроцитами поступает несравненно бульшая доза антигена, нежели это имеет место во время беременности и/или родового акта, когда в кровеносное русло матери попадает сравнительно небольшое количество фетальных эритроцитов. Тот факт, что указанные антитела образовались у женщины с резус-положительной кровью хорошо согласуется с данными литературы [3, 14]. Он не вызывает удивления, поскольку в подавляющем большинстве случаев при переливании крови Rh+ больным определением разновидностей rh'(C), hr'(c), rh"(E) и hr"(e) резус-системы у реципиента и донора попросту пренебрегают [3]. В этих условиях антигены, отсутствующие у реципиента, поступают в его организм с переливаемыми эритроцитами и могут инициировать первичный иммунный ответ и последующую аллоиммунизацию.

Описанное выше наблюдение, а также данные литературы свидетельствуют, что широкое применение гемотерапии в практике работы родовспомогательных учреждений может иметь отдаленные негативные последствия и создавать определенные проблемы. Суть их заключается в следующем.

1. Неожиданно возникающие клинические проявления гемолитической болезни новорожденных различной степени тяжести у отдельных детей, имеющих совместимую с матерью группу крови АВ0 и резус-принадлежность. Выяснение причин (определение специфичности антител, установление антигена-<виновника>, как правило, требует времени для проведения квалифицированного иммуногематологического исследования. Его быстрое проведение часто невозможно из-за отсутствия необходимых тест-систем, панели фенотипированных эритроцитов. Число таких случаев в будущем, вероятно, будет возрастать.

2. Сложность подбора совместимой (антиген-отрицательной) донорской крови для переливания (в том числе и обменного), если у новорожденного разовьется выраженная анемия и/или гипербилирубинемия в результате гемолиза in vivo, вызванного материнскими IgG.

3. Высокий риск развития посттрансфузионных гемолитических реакций или осложнений, если в гемотерапии нуждается сенсибилизированная женщина. Как и в случае с новорожденным, большую сложность может представлять поиск совместимых (антиген-отрицательных) доноров. Опасность очень высока в тех случаях, когда сенсибилизация женщины осталась невыявленной до момента родов.

Таким образом, существующие объемы иммуногематологического обследования беременных и новорожденных, по нашему мнению, являются недостаточными. В настоящее время в большинстве случаев проводится определение АВ0- и Rh₀(D)-принадлежности крови беременных. В дальнейшем лишь у беременных с резус-отрицательной кровью проводятся систематические повторные исследования на наличие анти-Rh₀(D) антител (так называемое <определение титра антител>, термин в высшей степени неудачный и некорректный!). У новорожденных определяется группа АВ0 и Rh₀(D)-принадлежность, прямая реакция Кумбса выполняется только при подозрении на гемолитическую болезнь. По нашему мнению, на наличие иррегулярных противоэритроцитарных антител должны однократно исследоваться сыворотки крови всех без исключения беременных независимо от их АВ0- и Rh-принадлежности. Для исследования антител целесообразно использовать стандартизованные эритроциты-<мишени> группы 0(I), содержащие основные клинически значимые и трансфузионно опасные антигены систем Rh (D, C, c, E, e), Келл (К), Даффи (Fya). Это исследование давно практикуется за рубежом и выполняется в качестве скрининг-теста одновременно с определением группы АВ0 и Rh₀(D) антигена (протокол ). Известно, что гемолитическую болезнь новорожденных могут вызвать только аллоиммунные противоэритроцитарные антитела класса IgG (лишь они способны преодолеть плацентарный барьер), которые активны при 37њC [3]. В этой связи, по нашему мнению, следует использовать методы, выявляющие антитела именно с такими свойствами. Наилучшими и наименее трудоемкими, пригодными для быстрого тестирования большого количества сывороток, являются, на наш взгляд, методы с полибреном и желатином [3, 7, 8, 19]. С успехом могут быть применены также варианты непрямого антиглобулинового теста с использованием растворов низкой ионной силы, которые позволяют в несколько раз сократить время инкубации испытуемых сывороток с эритроцитами-<мишенями> [3]. Использование методов с протеолитическими ферментами (папаин, фицин, бромелин, трипсин и др.) многие авторы считают нецелесообразным, несмотря на их высокую чувствительность. Ферментные методы не позволяют обнаружить клинически значимые антитела к некоторым эритроцитарным антигенам (перечисленные энзимы вызывают их разрушение на эритроцитах) и в то же время выявляют много видов агллютининов с низким температурным оптимумом. В результате во многих случаях могут быть выявлены противоэритроцитарные антитела (анти-I, -IH, -H, Le^bH и др.), не активные при 37њС, не способные вызвать гемолитическую болезнь новорожденных и/или посттрансфузионные гемолитические реакции, и, следовательно, не имеющие какого-либо клинического значения [3].

Кроме того, по нашему мнению, целесообразно введение в рутинную практику прямого антиглобулинового теста с эритроцитами всех без исключения новорожденных. Метод является простым и быстрым в исполнении. Он позволяет своевременно диагностировать практически все случаи гемолитической болезни новорожденных, требующие серьезных мероприятий в плане лечения. Положительные результаты прямой пробы Кумбса позволяют быстро и правильно ориентироваться в диагнозе, когда клинические симптомы болезни развиваются внезапно. Такая опасность существует во многих случаях, когда иммуногематологическое обследование беременных до родов не проводилось.

Разумеется, предлагаемое нами расширение объемов и видов иммуногематологического обследования беременных и новорожденных приведет как к определенному увеличению объема исследований, так и некоторому повышению затрат на их проведение. Тем не менее, мы полагаем, что они не превысят величину последующих вынужденных расходов на лечение несвоевременно выявленных случаев гемолитической болезни, тяжелых посттрансфузионных реакций, и, особенно, их возможных отдаленных последствий.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N4-1999, с.56-58

Литература

1. Васильева З.Ф., Шабалин В.Н. Иммунологические основы акушерской патологии. М: Медицина 1984; 192.

2. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммуногематология. Л: Медицина 1988; 312.

3. Issitt P.D. Applied Blood Group Serology. 3-ed. Montgomery Sc. Publ. Miami USA 1985; 683.

4. Kornstad L. Acta Obstet Gynec Scand 1983; 62: 431-436.

5. O'Sullivan J.F. Clin Obstet Gynec (London) 1982; 9: 91-99.

6. Walker R.H., Lin D.T., Hartrick M.B. Arch Pathol Lab Med 1989; 113: 254-261.

7. Мороков В.А. Гематол и трансфузиол 1990; 5: 30.

8. Мороков В.А. Акуш и гинекол 1993; 3: 53-55.

9. Попова М.М., Скудицкий А.Е., Юрьева Е.С., Вычегжанина И.А. Гематол и трансфузиол 1986; 3: 55-57.

10. Соловьева Т.Г. Актуальные вопросы переливания крови. Л 1957; 5: 182-184.

11. Умнова М.А. Пробл гематол 1967; 3: 3-6.

12. Maynard B.A., Smith D.S., Farrar R.P. Transfussion 1988; 28: 4: 302- 306.

13. Ness P.M., Shirey R.S., Thoman S.K., Buck S.A.Transfussion 1990; 30: 688-693.

14. Калинина Н.С., Поздняков В.А., Резникова М.Б. Пленум Ученого Совета ЦОЛИГиПК, 43-й: Труды. М 1967; 1: 151-152.

15. Климова К.Н., Рафальсон Д.И., Маркенсон С.Н. и др. Пробл гематол 1971; 4: 63-64.

16. Климова К.Н., Маркенсон С.Н., Данилова Т.Н. и др. Актуальные вопросы иммуногематологии. Л 1977; 111-115.

17. Минеева Н.В., Климова К.Н., Приезжева Л.С., Матвеева М.А. Гематол и трансфузиол 1991; 11: 26-28.

18. Schricker K.T., Kluge R. Pract Anasth 1976; 11: 303-309.

19. Lalezari P., Jiang A.F. Transfusion 1980; 20: 206-209.